Pourquoi dit-on que l’hypnose est plus indiquée pour des chirurgies légères que pour des chirurgies lourdes ?
est-ce exact ?
L’éclairage d’Arnaud Gouchet, médecin anesthésiste réanimateur, référent en hypnose médicale au CH de Saint-Brieuc, formateur à l’IFH.
Il y a plusieurs aspects derrière cette question. Je vais tenter d’éclaircir le sujet, sans trop entrer dans les méandres de la neurophysiologie de l’analgésie hypnotique.
1. La « possibilité » de l’hypnose ne se définit pas simplement par rapport à un contexte clinique ou une indication opératoire ; la première chose est de savoir ce que l’on en attend, autrement dit quelle indication, quel bénéfice escompté ?
Dans le cadre de la chirurgie par exemple, et quelle que soit cette chirurgie, l’hypnose permet d’apporter du (ré)confort au patient, sous la forme d’une anxiolyse et/ou d’une analgésie ; anxiolyse préopératoire, analgésie per- et post-opératoire, il existe un effet d’épargne analgésique et anxiolytique de l’hypnose, observé en SSPI(a) et dans les suites opératoires, études cliniques à l’appui. Il existe aussi un effet d’épargne sur les médicaments d’anesthésie (analgésiques et narcotiques) avec une réduction des posologies et, en corollaire, des effets secondaires (hémodynamiques, cognitifs, ventilatoires, etc.), là encore avec études cliniques à l’appui.
2. Donc l’hypnose présente un intérêt dans toutes les chirurgies. L’affirmation selon laquelle « l’hypnose n’est pas possible » est en fait peut-être : « l’hypnose en tant que seule technique d’anesthésie n’est pas suffisante en chirurgie lourde ».
En effet, les contraintes physiologiques, posturales et temporelles de certaines chirurgies n’autorisent raisonnablement pas à recourir à l’hypnose comme seule technique d’anesthésie ou d’analgésie per-opératoire. D’ailleurs, la SFAR (b) a clairement précisé les choses en 2007, à la demande du Conseil National de l’Ordre des Médecins.
3. Les effets analgésiques de l’hypnose ne sont pas médiés par la voie des endorphines ; en effet, l’analgésie hypnotique obtenue chez des volontaires sains n’est pas antagonisée par la Naloxone.
Les effets analgésiques de l’hypnose sont corrélés à des variations d’activité et de connectivité de plusieurs régions du cerveau, que sont (1) les cortex somesthésiques primaires et secondaires, (2) le thalamus, (3) l’insula et (4) le cortex cingulaire antérieur (aire 24 de Brodmann), pour citer les principaux. L’effet analgésique peut porter soit sur la dimension sensorielle, soit sur la dimension émotionnelle de la douleur. En IRM fonctionnelle et au PET-scan, on observe des schémas d’activation spécifiques et reproductibles, distincts de l’analgésie par placebo, qui sont corrélés aux constatations cliniques.
Quant aux effets anxiolytiques de l’hypnose, il n’est pas possible à ce jour d’identifier en imagerie fonctionnelle des corrélats précis, la neurophysiologie de l’anxiété étant assurément plus complexe que celle de la douleur aigüe…
4. Les effets bénéfiques attendus de l’hypnose en contexte chirurgical ne se limitent pas à la seule période peropératoire.
L’hypnose, en particulier conversationnelle, peut être utilisée dès la consultation d’anesthésie, puis en préopératoire immédiat (visite pré-anesthésique, induction de l’anesthésie générale au bloc opératoire), puis en SSPI et dans les suites opératoires. A chaque étape, des effets immédiats et/ou différés peuvent être attendus.
On sait par exemple que l’anxiété préopératoire est un facteur de risque de survenue de NVPO (c) ; c’est aussi un facteur favorisant la douleur, elle-même anxiogène… Par ailleurs, le stress préopératoire induit un état hyper-adrénergique, avec vasoconstriction (difficulté de perfusion, troubles de la microcirculation, retard de cicatrisation, etc, etc…), tachycardie et hypertension (augmentation du risque cardio-vasculaire), augmentation de la VO2 (d), etc.
Enfin, l’hyperadrénergie a des effets immunodépresseurs, d’où un risque (légèrement mais significativement) accru d’infections post-opératoires (cela a été démontré vis-à-vis du bruit en salle d’opération, notamment en chirurgie orthopédique, particulièrement bruyante).
Et puis, l’hypnose utilisée en préopératoire immédiat permet d’utiliser des suggestions post-hypnotiques, qui ont pour vertu de faire leurs effets à distance de l’état hypnotique induit lors de l’anesthésie. On peut ainsi amener des suggestions positives concernant la cicatrisation, la récupération fonctionnelle, l’analgésie, etc.
Des choses étonnantes ont ainsi pu être montrées, comme la réduction du syndrome inflammatoire après thyroïdectomie, attestée par une moindre élévation de la CRP chez les patients ayant bénéficié d’un accompagnement hypnotique en plus de l’anesthésie générale, en comparaison avec ceux ayant eu une « simple » anesthésie générale. Il en va de même pour la reprise du transit après chirurgie colique « lourde »…
(a) salle de surveillance post-interventionnelle
(b) Société Française d’Anesthésie-Réanimation Voir le texte de la SFAR
(c) Nausées et Vomissements Post-Opératoires
(d) Consommation en Oxygène