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Quand le traitement médical ne peut pas réduire la douleur de façon significative, il est devenu habituel de mettre en œuvre une intervention psychologique pour aider le patient à vivre avec son problème.
Cette intervention psychologique doit avoir comme objectifs :
1 – éventuellement éliminer la douleur, ou bien le plus souvent la réduire de façon significative ;
2 – faire ce travail, sans une accumulation d’effets secondaires, à savoir une augmentation du niveau de la douleur, ou une réduction du niveau d’activité du patient ;
3 – renforcer l’action des autres traitements que le patient reçoit ;
4 – rendre le patient capable d’utiliser tout cela, lui-même, de sorte qu’il soit beaucoup plus confiant et moins dépendant de son environnement médical et psychologique. Rendre le patient actif, lui donner un sentiment de contrôle dans le processus de soins est une donnée fondamentale de ces approches comme l’hypnose .
Nous définissons l’expérience douloureuse comme une continuité entre la sensation, la perception et l’interprétation qu’en fait le sujet. La douleur est à la fois sensation et expérience affective, la douleur est toujours subjective.
Le phénomène ” douleur ” comme d’autres sensations est toujours infiltré par les processus de la pensée, comme l’attention (si une personne concentre son attention sur une expérience potentiellement douloureuse, elle sera portée à percevoir la douleur plus intensément, et inversement) ; l’imagination (le langage figuratif) ; la suggestion (l’influence du discours de l’entourage et des soignants sur la douleur du patient) ; l’autosuggestion (le langage intérieur du patient) ; la mémoire (le passé douloureux du sujet) ; et des manifestations d’anxiété ou d’autres affects qui en découlent.
Cet aboutissement cérébral de la sensation douloureuse explique également le caractère multiple que revêt la souffrance ressentie différemment par chaque individu qui la verbalise de façon strictement personnelle.
Sur le plan psycho-corporel, on peut traiter la douleur, non seulement en cherchant à manipuler l’influx sensoriel, mais également, et tout aussi bien, en tentant d’influencer les facteurs relevant de la cognition , de l’affectivité et de la motivation, ou en modifiant les comportements du douloureux.
Les techniques psychologiques exigent, du malade comme du clinicien, beaucoup de temps et d’effort. Elles représentent néanmoins une partie importante dans l’arsenal des thérapies de la douleur, surtout quand on doit affronter ces états douloureux rebelles aux traitements pharmacologiques.
Parmi ces approches psychologiques nous allons définir succinctement ce qu’est l’approche cognitive puis l’approche comportementale. L’hypnose clinique pratiquée au centre de la douleur du C.H.U. de Rouen s’inscrit dans ces deux dimensions.
LES APPROCHES COGNITIVES
Les techniques cognitives s’intéressent au discours intérieur, au dialogue interne, au monologue qui accompagne et souvent précède l’action.
Elles visent à supprimer ou à estomper les affects anxieux et/ou dépressifs du patient. Elle permet au patient de remettre lui-même en question le bien-fondé des pensées qui accompagnent sa douleur et de les remplacer par des pensées plus positives, moins invalidantes : “Tout homme porte en lui une sorte de brouillon, perpétuellement remanié, du récit de sa vie.” On peut l’aider à modifier l’histoire et l’interprétation de sa douleur.
Ainsi la thérapie cognitive part de l’hypothèse que certains affects ou certaines douleurs sont créés ou majorés par une attitude non réaliste du sujet, ou par une distorsion perceptive des informations reçues, accentuant leur caractère négatif, et qu’ils sont entretenus par un monologue intérieur inadéquat.
Pour aborder ce qu’il considère comme un dysfonctionnement de la pensée, le thérapeute doit en quelque sorte, entrer dans le monde des représentations du patient, modifier ce que le sujet se dit à lui-même et ainsi l’amener à s’en tenir à des propos intérieurs plus réalistes . Le questionnement autour de sa ” douleur ” sera un moment important : la signification de la maladie, l’incertitude sur son évolution (le handicap fonctionnel, la peur de la mort) sont autant de facteurs qui vont venir moduler la composante affective de la douleur.
Cependant pour lui donner une efficacité thérapeutique, il est courant de faire appel à des méthodes comportementales dans lesquelles, c’est à partir de tâches proposées au sujet que s’effectue cette restructuration de la pensée.
L’APPROCHE COMPORTEMENTALE
Elle est issue des travaux de PAVLOV, puis de SKINNER , elle constitue un système cohérent dont la clé de voûte est la notion de renforcement. Un symptôme est considéré comme étant un comportement ” appris ” mais inadapté ; on s’efforcera donc de le remplacer par une réponse mieux ajustée . Par exemple, les facteurs de renforcement positif pourraient être résumés par la formule suivante : ” Quand je souffre et seulement quand je souffre, je reçois de l’intérêt et de la compréhension des autres. ” (soins médicaux, repos, attention des proches, compensation financière, sollicitude des thérapeutes qui sont autant de facteurs de renforcement positifs). Les facteurs de renforcement négatifs peuvent s’exprimer de la façon suivante : ” Quand j’ai mal; j’évite des situations difficiles. ” ( au travail, dans le couple, etc.)
Le réflexe conditionné est une pierre angulaire du comportementalisme. Le système nerveux humain apprend par répétition. L’apprentissage est, chez l’homme, un processus de conditionnement. Une fois qu’un certain événement a eu lieu, il se forme des impressions mentales qui favorisent sa répétition dans des circonstances similaires. C’est de la même façon que les événements émotionnels sont conditionnés. Les impressions stockées peuvent être rejouées indéfiniment tout au long de la vie, comme s’il s’agissait de vieux enregistrements.
Cette répétition automatique se poursuit jusqu’à ce que nous braquions sur ces événements les projecteurs de notre conscience et modifions notre enchaînement au passé effaçant alors les enregistrements devenus inutiles. Selon M. H. ERICKSON, une douleur ancienne et persistante dans une zone du corps peut entraîner l’habitude d’interpréter, dans cette zone, toutes les sensations comme étant douloureuses. La douleur initiale peut avoir disparu depuis longtemps, mais l’expérience récurrente de cette douleur initiale amène la formation d’une habitude qui peut, à son tour, amener ensuite des désordres douloureux et somatiques.
Les techniques du conditionnement opérant s’appuient sur l’observation du fait qu’on peut modifier des patterns de comportement complexes, par l’exploitation des récompenses et des punitions. FORDYCE (1976) part du principe que la douleur du patient consiste en comportements qui ont été renforcés ou récompensés, et que le meilleur moyens d’abolir ces “comportements de douleur “, c’est d’éliminer toutes ces récompenses.
Quant à l’hypnose, elle agit sur les sensations , modifie les patterns cognitifs et par apprentissage, propose d’autres comportements aux patients douloureux.
L’UTILISATION DE L’HYPNOSE DANS LE TRAITEMENT DE LA DOULEUR
L’utilisation de l’hypnose en médecine est très ancienne. Mais remontons simplement au XIX° siècle où les médecins commencent à prendre en compte la douleur du patient et tentent d’y remédier. Leurs recherches vont dans deux directions : une approche psychologique ou psycho-corporelle, tel le magnétisme animal puis l’hypnose . A cette époque nombre d’interventions chirurgicales se sont faites sous hypnose, comme analgésie psychologique. En même temps, des solutions pharmacologiques sont trouvées : Toujours au XIX° siècle, l’usage du protoxyde d’azote en tant qu’anesthésie fut révélé par Well , l’éther par Morton et Jackson. Simpson utilisa le chloroforme pour aider la reine Victoria lors de ses troisième et quatrième accouchements. Corning consacre à peu près à la même époque une série de travaux sur la péridurale. Cependant l’hypnose continua à intriguer les médecins.
Jusqu’à ces dernières années, le public français et le monde médical boudaient l’hypnose, surtout par une méconnaissance entretenue par les spectacles de music-hall et par l’anathème jeté par les psychanalystes. Alors que dans le monde anglo-saxon et les pays de l’est, l’hypnose était appris à l’université et utilisé en médecine, et en psychologie.
Définition de l’hypnose
C’est un état psychologique spécial avec certaines caractéristiques physiologiques, ressemblant au sommeil, seulement superficiellement, et marqué par un fonctionnement de l’individu à un autre niveau de conscience que l’état de conscience ordinaire. Cet état est caractérisé par un degré d’augmentation de la réceptivité et de la sensibilité ; nos perceptions intérieures, imaginaires sont données comme plus signifiantes que généralement elles le sont dans la réalité.
Deux métaphores pour illustrer l’état hypnotique : ” un rêveur éveillé “, il contrôle le travail de son imagination ; ” un dormeur éveillé “, il donne les apparences de se relaxer, d’être endormi, or c’est un moment de travail intense sur son monde imaginaire.
Dans cet état un certain nombre de phénomènes peuvent se produire, ou spontanément chez le sujet, ou proposés par l’hypnotiseur, comme :
– un travail sur la mémoire : se souvenir, parfois oublier ;
– la distorsion du temps : contraction ou expansion du temps ;
– la progression en âge : faire des projections dans le futur ou se voir soi-même dans le futur ;
– la régression en âge : retourner dans le passé ;
– l’anesthésie : perdre des sensations ;
– l’analgésie : faire l’expérience de la disparition de la douleur.
La pratique de l’hypnose
Toute séance d’hypnose comporte ainsi deux aspects : la relation du sujet avec l’hypnotiseur et les modifications psychophysiologiques que cela entraîne chez le sujet.
La représentation sociale de l’hypnose donnant crédit à l’hypnotiseur d’un pouvoir magique sur l’hypnotisé est fausse. L’hypnose est un état actif. Il s’agit d’un état dans lequel un certain nombre de phénomènes se produisent mais rien ne se passe sans la collaboration du patient. Ce dernier n’acceptera de suivre nos propositions que dans la mesure où celles-ci sont conformes à lui-même et à sa propre morale.
L’hypnose s’inscrit dans le cadre d’une interaction. Au-delà même d’une co-présence, deux individualités vont constituer un organisme curatif où l’effet relationnel domine parmi d’autres moyens thérapeutiques.
Dans cet état l’hypnotisé doit avoir confiance dans la pratique du thérapeute. L’hypnotisabilité dépend de la facilité avec laquelle un individu peut intérioriser un stimulus externe et en faire une part de lui-même.
Les méthodes employées pour induire un état hypnotique sont très nombreuses. Elles ont pour objet de fixer l’attention du sujet et ainsi réduire son champ de conscience.
Le travail hypnotique dans le traitement de la douleur
Les applications.
Les applications de cette capacité hypnotique sont nombreuses. En obstétrique nous pouvons utiliser l’analgésie hypnotique pour préparer un accouchement. En chirurgie, dans certains cas rares, sinon exceptionnels, la suggestion hypnotique peut se substituer à l’anesthésie chimique ; dans tous les cas, elle constitue un facteur psychologique facilitant la détente propice à l’anesthésie et facilitant le réveil postopératoire. Elle peut être donc utilisée pour préparer un patient à une intervention chirurgicale et à diminuer les douleurs postopératoires. Dans les soins dentaires l’intervention est grandement facilitée par les suggestions d’analgésie : la quasi-totalité des soins sont réalisables chez les sujets capables d’analgésie hypnotique. Pour le traitement des grands brûlés, l’utilisation de l’hypnose peut s’avérer intéressante;
Deux possibilités de traitement hypnotique suivant le type de douleur.
Deux possibilités s’offrent au patient et au soignant, suivant que le traitement est une douleur chronique ou une douleur aiguë :
– soit un apprentissage, sur plusieurs séances, pour réduire la dimension douloureuse, ou pour l’éviter.
– soit comme méthode extemporanée, construit sur le moment au cours d’une consultation de généraliste ou chez le chirurgien-dentiste, ou encore pour permettre d’effectuer des soins douloureux dans un service d’hôpital.
L’utilisation de l’hypnose dans les douleurs chroniques
Pour les patients douloureux chroniques, l’objectif du traitement par hypnose est la prise de conscience qu’ils peuvent agir sur leur douleur, dans l’acquisition d’un sentiment de contrôle et atténuation de l’angoisse, et qu’ils peuvent aussi réaménager leur vie, en changeant la manière d’appréhender et d’interpréter le stimulus nociceptif.
Si l’induction de l’état hypnotique peut-être commune à tous les patients, les suggestions hypnotiques concernant la douleur, la mémoire ou toute autre fonction psychologique, doivent être choisies en fonction du discours du patient.
A partir du langage du patient, de la description de sa douleur, l’hypnothérapeute a un grand nombre d’inductions possibles :
– L’analgésie qui permet de garder des sensations sans la douleur : ” Avec l’analgésie, vous créez une sorte de sensation, non pas une perte de la sensation tactile, non pas une perte de la sensation de pression, non pas une perte de la sensation kinesthésique, pas d’autre perte que la douleur elle-même… ”
– Le fractionnement propose la diminution progressive de la douleur : ” Vous pouvez continuer à vous sentir agréablement mieux à chaque expiration… presque comme si l’inconfort est quelque chose qui s’estompe progressivement… ”
– La dissociation éloigne l’esprit du corps ou la zone douloureuse du reste du corps : ” Vous laissez votre corps ici, votre esprit peut voyager, se retrouver chez vous, ailleurs… ”
– L’amnésie porte sur les souvenirs des douleurs passées : ” La meilleure façon de s’occuper des sensations déplaisantes, c’est de les oublier, comme lorsque vous allez au cinéma et complètement absorbé par le drame, vous oubliez votre mal de tête… ”
– La distorsion du temps va diminuer le temps des crises douloureuses : ” Que votre corps apprécie ces temps de repos, qui deviennent de plus en plus long… ”
– La substitution sensorielle remplace la sensation douloureuse par une sensation toujours inconfortable, mais plus acceptable : ” Les sensations que vous décrivez… peuvent de façon surprenante se modifier… A la place de cette sensation brûlante, votre corps peut ressentir un engourdissement… ”
Et autres suggestions possibles : l’anesthésie, le déplacement…
LE TRAVAIL AVEC LE PATIENT
Milton H. ERICKSON disait : ” Chaque personne constitue un être humain unique en soi. A partir de ce postulat, la psychothérapie devrait être conçue de manière à répondre aux besoins uniques de chaque individu. ”
Tout travail psychothérapeutique se révèle être un travail de réorganisation du modèle du monde du patient, c’est à dire un travail sur des systèmes de représentations, qu’ils soient linguistiques et/ou sensoriels, et/ou affectifs. Tout en poursuivant un traitement médical approprié, chaque maladie, chaque douleur nécessite une enquête approfondie sur sa signification subjective… Il est essentiel de décoder. Vous avez besoin de savoir la façon dont le patient ressent, pense et vit ses émotions en relation à la douleur et à la maladie.
La première rencontre avec le patient
Le choix des patients
Toute personne est hypnotisable. La plus part du temps, le médecin indique l’hypnose comme traitement possible. Il fait le constat avec le patient que les traitements médicaux n’ont pas l’efficacité souhaitée, alors le médecin propose parallèlement à la prise en charge médicale, une approche psycho-corporelle, telle l’hypnose. Généralement le patient accepte. S’il y a refus, il se manifeste lors de la consultation du médecin. Parfois l’acceptation de ce type de prise en charge sera retardée: le patient n’étant pas tout à fait prêt à pratiquer l’hypnose.
Globalement, plus le patient a ou a eu une raison physiologique de souffrir, plus il est susceptible d’être pris en charge par un traitement hypnotique. Inversement, plus la douleur s’intègre dans un contexte psychiatrique, moins l’hypnose aura de résultats satisfaisants.
Au centre de la douleur du CHU, depuis 1988, les patients qui ont utilisé l’hypnose souffraient ou de paraplégies, de douleurs faciales, de séquelles d’intervention chirurgicale, ou de cruralgies, de lombalgies, de migraines et d’états de stress post-traumatiques.
Histoire de la douleur
Nous n’avons pas à faire simplement à une perception douloureuse mais à une plainte. La douleur ne se résume pas simplement et toujours à une sensation décrite par le patient qui permet au médecin d’orienter son diagnostic et de proposer un traitement.
La douleur fait intervenir la personnalité du patient dans son rapport avec lui-même, son corps, dans sa relation avec les soignants, mais aussi avec son entourage affectif et social. La douleur est une effraction dans l’organisation de l’individu.
Nous devons définir clairement le problème en termes concrets et dans le langage du patient. Nous recherchons sa représentation personnelle de sa douleur, de l’organe malade, de son corps. Il faut toujours rechercher le sens dans le discours du patient .
Examiner les solutions déjà envisagées, les thérapies déjà utilisées.
Anamnèse du sujet
Il y a toujours une histoire de la douleur dans l’histoire du patient. Elle réactive parfois la généalogie du patient, et notamment les réponses apprises dans l’enfance pour vivre la douleur.
Description de sa douleur
Décrire la douleur dans tous ses détails : ” Donnez-moi une image de votre douleur. ”
C’est le langage qui confère son caractère tragique et individuel à la douleur de l’homme et ainsi le patient doit décrire clairement ses perceptions douloureuses dans son propre langage : les mots utilisés font référence à des comparaisons, des causes de la douleur que chacun a eu l’occasion d’éprouver. La comparaison avec des douleurs éprouvées dans le passé va aider la description : brûlures, crampe, pesanteur, décharges électriques, fourmillements…
Cependant pour une affection donnée, les patients ont tendance à utiliser des qualificatifs similaires : ” pulsative ou battement ” évoquent la douleur de la migraine ; ” sourde, pesanteur ” évoquent la douleur de la céphalée par contractions musculaires ; ” élancements, décharges électriques ” évoquent les douleurs neurologiques de désafférenciation.
Certains malades utilisent des descriptions imagées, parfois très élaborées. C’est comme si ” J’étais marqué au fer rouge “, ” Une bête venait me déchirer les chairs “, ” La lame d’un couteau pénétrait en profondeur “. Ces images montrent bien comment l’interprétation de la perception de la douleur va donner un sens propre à chaque douleur.
Ce qu’il sait sur l’hypnose
Ce que nous lui disons : ” L’état hypnotique se caractérise par un état de conscience différent de la veille habituelle. Il y a une réduction importante des sensations et des perceptions habituelles liées à l’environnement, par concentration de l’attention du sujet sur un objet, bien souvent son propre corps, aidé de la voix du thérapeute. C’est une focalisation de l’attention sur un ” monde imagé ” Il y a un affaiblissement des facultés, logiques, de raisonnement pour privilégier un travail de l’imagination.
Dans cet état hypnotique, nous utilisons des images de soin, des suggestions construites avec le patient ; Nous proposons une programmation du futur par répétition. Pendant l’hypnose, des suggestions post-hypnotiques sont proposées .
Le projet de soin
C’est une thérapie brève: (maximum de 10 séances), une rencontre tous les 15 jours, avec un enregistrement ” audio ” de la séance. Un premier bilan s’effectue à la cinquième séance. C’est un travail qui exige de la motivation et des efforts du patient, puisqu’on lui demande de répéter les séances chez lui : l’hypno-analgésie est un apprentissage.
Le projet de vie
Définir clairement le changement auquel il veut aboutir…
Formuler et mettre en œuvre le projet pour effectuer ce changement…
Echanger le symptôme contre un moins gênant : ” Quelle quantité de douleur vous voulez garder ? ”
Acquérir un sentiment de contrôle.
Atténuation de l’angoisse.
Faire un pont sur l’avenir : ” Qu’est-ce vous ferez quand cela ira mieux ? ”
Prescription de tâches : ” Donnez 8 activités que vous ferez, quand vous n’aurez plus mal. ”
Fin de la rencontre
Déjà préparer la séance d’hypnose et les résultats attendus.
Les autres rencontres
Elles vont servir à :
1) A l’apprentissage de l’hypnose.
2) Aux essais des inductions construites à partir du discours du patient .
3) A l’amélioration ou pas de son état ? Si progrès, on continue ainsi… Si échec, on modifie les inductions…
4) A l’apprentissage de l’autonomie
Comment se fait le travail thérapeutique ?
1) Le symptôme ou la douleur s’inscrit comme un acte répétitif, le chemin habituel.
2) L’acte conscient thérapeutique sera le changement inscrit dans l’espace hypnotique: un autre chemin.
3) Cependant dans l’esprit du patient, conflit entre les deux propositions.
4) Avec l’hypnose, nous donnerons l’avantage au nouvel apprentissage. Physiologie et représentation interne sont étroitement liées. Si vous modifiez l’un des éléments, vous modifiez automatiquement l’autre.
5) Le reliquat non résolu se révèle un aspect important du traitement. Lorsque nous travaillons ” hypnotiquement ” avec la douleur, notre tâche n’est pas d’abolir complètement cette douleur, mais simplement de proposer un aménagement…
6) Attribution du changement au patient.
CONCLUSION
La possibilité de calmer de nombreux types de douleur chronique grâce à différentes thérapies psychologiques, dont l’hypnose ne fait plus aucun doute. Il est important toutefois, de ne pas perdre de vue que ces thérapies abolissent rarement tout à fait la douleur, et qu’elles ne sont pas d’une efficacité égale pour tous les individus. Dans le traitement de la douleur chronique les thérapies parfaites, qu’elles soient psychologiques ou pharmacologiques n’existent pas, ou pas encore, mais elles nous utiles dans l’aide apportée aux patients.
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